Одна из самых частых причин ишемического инсульта головного мозга - атеросклеротическое поражение сонных артерий. Очень важно своевременно выявить атеросклеротические бляшки и провести хирургическое лечение, чтобы предотвратить развитие ситуации, которая может привести к катастрофическим последствиям.
Пациент, диагноз
Пациентка П., 73 года. Стеноз правой внутренней сонной артерии (ВСА) - 95%. Сосудистая мозговая недостаточность (СМН) 2 степени. Артериальная гипертензия.
Как развивались события
С конца января 2021 года у пациентки еженедельно происходили эпизоды кратковременной потери зрения на правый глаз, которые сопровождались слабостью в левой руке. Позже было установлено, что это преходящие нарушения мозгового кровообращения - транзиторные ишемические атаки - грозный предвестник ишемического инсульта.
В поликлинике по месту жительства пациентку направили на консультацию к офтальмологу, затем к неврологу, который назначил МРТ. Исследование выявило небольшой участок свежего инфаркта в правом полушарии головного мозга.
Пациентка решила обратиться в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского по совету своего знакомого, который раньше оперировался в отделении сосудистой хирургии. Было проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА). Оно показало критическое сужение (на грани закрытия) ВСА справа - артерии, которая кровоснабжает большую часть правого полушария головного мозга.
Как принималось решение
Учитывая наличие у пациентки транзиторных ишемических атак, было принято решение о срочной госпитализации для операции на артериях шеи. К терапии добавлен препарат для дополнительного разжижения крови.
При госпитализации (через 2 дня после консультации сосудистого хирурга) повторно развился эпизод преходящего нарушения мозгового кровообращения. После осмотра невролога и КТ сосудов шеи и головного мозга для профилактики ишемического инсульта пациентке экстренно выполнена операция - каротидная эндартерэктомия.
Иными словами, ситуация развивалась настолько стремительно, что хирургическое вмешательство пришлось проводить еще быстрее, чем планировалось.
Суть вмешательства
При каротидной эндартерэктомии удаляют атеросклеротическую бляшку из просвета сонных артерий на шее, восстанавливая таким образом нормальный кровоток в сосудах головного мозга. У пациентки участок артерии, содержащий бляшку, был практически перекрыт свежими тромботическими массами. В течение суток она наблюдалась в отделении реанимации, затем была переведена в профильное отделение.
При каротидной эндартерэктомии удаляют атеросклеротическую бляшку из просвета сонных артерий на шее, восстанавливая таким образом нормальный кровоток в сосудах головного мозга. У пациентки участок артерии, содержащий бляшку, был практически перекрыт свежими тромботическими массами. В течение суток она наблюдалась в отделении реанимации, затем была переведена в профильное отделение.
Риски и особенности ситуации
Особенность этого случая - практически полное локальное перекрытие устья внутренней сонной артерии свежими тромботическими массами (рис. 1). Они имеют рыхлую субстанцию и в любой момент могут с током крови мигрировать в сосуды головного мозга и вызвать обширный инсульт (эта ситуация еще более опасна, чем та, при которой лопается атеросклеротическая бляшка). По счастливой случайности этого не произошло, но маленькие кусочки тромба более месяца вызывали у пациентки транзиторные ишемические атаки.
Комментарий заведующего отделением сосудистой хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, доктора медицинских наук, профессора Андрея Валерьевича Чупина
Ишемический инсульт – одна из основных причин смертности и инвалидизации населения в большинстве стран мира. В случае, о котором идет речь, пациентку обеспокоили эпизоды кратковременной потери зрения и слабости в руке. К счастью, она вовремя обратилась к нам в Центр. Но, как показывает опыт, многие пациенты могут не обращать на тревожные симптомы никакого внимания. И, если во время консультации не задать им наводящих вопросов, они могут даже не вспомнить об этих неприятных моментах (слабость в конечности - «подумал, что просто отсидел ногу/отлежал руку», в течение нескольких минут плохо видел - «решил, что переутомился за компьютером»).
Однако проблема еще и в том, что опасные для здоровья и жизни ситуации часто развиваются бессимптомно. Пациентам стоит отнестись к этому очень серьезно! Данный клинический случай показывает, насколько важно своевременно выявлять поражение сонных артерий именно на такой стадии заболевания. Для этого люди старше 45 лет и особенно при наличии факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) должны обязательно пройти дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
При степени стеноза менее 70% и асимптомном поражении показано динамическое наблюдение (выполнение контрольного дуплексного сканирования артерий каждые 6-12 месяцев). При выявлении поражения сонных артерий 70% и более - оперативное лечение.
Каротидная эндартерэктомия, которая была назначена пациентке, - очень сложная операция. Она должна выполняться ювелирно, хирург не имеет права на ошибку, осуществляя вмешательство на артериях, кровоснабжающих головной мозг. Квалификация наших специалистов позволяет проводить такие операции практически ежедневно.
У нас в отделении хирургической профилактикой ишемического инсульта при поражении сонных артерий занимаются уже около 50 лет. Опыт, который накоплен здесь под руководством академика Анатолия Владимировича Покровского, - один из самых больших в стране.
Операционная бригада
Хирург: В.Н. Гонтаренко
Анестезиолог: А.В. Кожанова
Медицинская сестра: А.А. Козырицкая