Пациент, диагноз
Пациент 67 лет. Ишемическая болезнь сердца, множественные желудочковые тахикардии (рис. 1).
Суть вмешательства
1) Установка двухкамерного имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), оснащенного системой удаленного мониторинга для регистрации аритмических событий.
2) Чрескожное коронарное вмешательство: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием средней трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и средней трети правой коронарной артерии (ПКА).
3) Субстратная радиочастотная аблация зоны ишемии с использованием высокоплотного картирования постинфарктной рубцовой зоны.
Как развивались события
Пациент трижды (1992, 2011 и 2012 г.) перенес острый инфаркт миокарда. С 2014 г. появились жалобы на приступы ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, эпизодами пресинкопального состояния, которые в течение последнего года участились. Затем приступы осложнились потерей сознания, болями за грудиной давящего характера.
Обычно таким больным показано коронарное шунтирование – операция на открытом сердце. Однако в процессе подготовки к госпитализации состояние пациента значительно ухудшилось, и такое вмешательство стало невозможным, - были слишком велики риски, что он его не перенесет.
Как принималось решение
Ситуация была очень сложная. Консилиумы, которые должны были определиться с тактикой лечения, собирались несколько раз. Был выбран комплексный многоступенчатый подход.
Поскольку пациент страдал от постоянных множественных тахикардий (приходилось проводить и реанимационные мероприятия по этому поводу), ему сначала установили дефибриллятор, устранив таким образом риск внезапной сердечной смерти.
Через несколько дней тщательного наблюдения было решено выполнить эндоваскулярное вмешательство – провести реваскуляризацию тех сосудов, которые можно было «открыть» (один сосуд был так сильно окклюзирован, что «подступиться» к нему и «открыть» все же не удалось). Эта манипуляция заметно улучшила состояние пациента, но аритмии продолжались.
На третьем этапе была предусмотрена катетерная процедура: она заключалась в субстратной радиочастотной аблации зоны ишемии, которая была обширной и занимала практически половину площади желудочков сердца. Такое сложное воздействие проводится с использованием специальной системы картирования.
Вскоре после последнего этапа лечения - катетерной процедуры - пациент был выписан в хорошем состоянии и уехал в свой город под наблюдение лечащего врача.
Кардиовертер-дефибриллятор, имплантированный больному с учетом анамнеза и необходимый ему по всем показаниям, оснащен функцией удаленного мониторинга. Это особенно важно в ситуациях, когда пациенты звонят и говорят: «я плохо себя чувствую», но не в состоянии объяснить, что именно происходит. Анализируя показатели прибора, поступившие на сервер, специалисты (в данном случае - Центра имени Вишневского) сразу могут оценить ситуацию: какая именно была аритмия и была ли она вообще, дать точные инструкции лечащему врачу. Также система позволяет выявить скрытые нарушения в работе сердца, которые человек не чувствует.
Риски и особенности ситуации
Каждый этап лечения – и эндоваскулярное вмешательство, и катетерная процедура - был связан с риском возникновения жизнеугрожающей аритмии и остановки сердца. Особенно это касалось проведения субстратной аблации. Если во время выполнения стентирования аритмогенные области как таковые не затрагивались, то в процессе радиочастотной аблации воздействие осуществлялось именно в них. Проведенная за несколько дней до этого установка стентов устранила риск инфаркта, однако аритмия, которая не позволила назначить пациенту коронарное шунтирование, создавала жизнеугрожающую ситуацию и в процессе катетерных манипуляций.
Комментарий хирурга
Д.м.н., профессор Елена Александровна Артюхина, руководитель отделения электрофизиологических рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения аритмий:
«Этот случай демонстрирует диапазон высокотехнологичной медицинской помощи, которая может быть оказана пациенту в тяжелом состоянии и с непонятным прогнозом, не способному перенести открытую операцию. При комплексном подходе и правильной тактике лечения за одну госпитализацию был выполнен практически весь спектр современных эндоваскулярных вмешательств, возможных при кардиальной патологии, с прекрасным результатом.
Конечно, ситуация, когда совпадает сразу столько факторов (и необходимые расходные материалы, и оборудование, и специалисты, и возможность одно за другим провести высокотехнологичные вмешательства), бывает чрезвычайно редко. И дело не в российских реалиях, - далеко не каждая западная клиника по многим причинам смогла бы предоставить своим пациентам такой спектр процедур. А здесь совпало все: были в наличии кардиовертеры-дефибрилляторы с удаленным доступом, была возможность провести субстратную радиочастотную аблацию и высокоплотное картирование, что опять же делают не везде и не все. За сложное стентирование, которое требовалось этому больному, взялся бы далеко не каждый эндоваскулярный хирург, а в Центре имени Вишневского такие специалисты есть.
Кроме того, это клиническое наблюдение стало еще и впечатляющим примером взаимодействия разных подразделений, в нашем случае – аритмологического и рентгеноваскулярного.
После выписки пациента прошел год, и пока нарушений ритма сердца зафиксировано не было. Получать такие данные обнадеживающие очень важно, особенно если вспомнить, что долгое время человек был не в состоянии даже встать с кровати – при малейшей физической активности сразу начиналась аритмия. Можно сказать, нам удалось буквально поднять его на ноги».
Срок наблюдения (1 год) через систему удаленного мониторинга - пароксизмов тахикардии и срабатываний ИКД у пациента не отмечено
Хирурги: д.м.н., профессор, академик РАН Б.Г. Алекян, руководитель Отдела рентгенэндоваскулярной хирургии; д.м.н., профессор Е.А. Артюхина, руководитель отделения электрофизиологических рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения аритмий