Врачи пошагово рассказывают о том, как комплексно подходят к лечению злокачественных новообразований желудка в НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России.
Злокачественное новообразование желудка (ЗНО) – эпителиальная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки. Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний: занимает 4-е место в мире по степени распространённости и второе – по смертности от злокачественных новообразований. При этом мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины. В общей структуре онкологической заболеваемости РФ злокачественное новообразование желудка составляют около 6%. В первый год с момента установления диагноза в 2022 году умерло 42% от заболевших. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак желудка составляет 9%.
Симптомы и постановка диагноза
В основном рак желудка встречается в возрасте 60–75 лет. К факторам риска развития рака желудка относятся: табакокурение, наследственность, которая обуславливает мутагенные процессы; эрозии и полипы желудка, длительный стресс, неправильное питание, анемия, наличие бактерии Helicobacter pylori.
На ранней стадии рак желудка может проявляться умеренным дискомфортом в верхних отделах живота, но может и вовсе никак не проявляться. Лишь тогда, когда опухоль распространяется на весь желудок, – боль может становиться выраженной и постоянной. Однако боль в животе и дискомфорт – признаки большого числа заболеваний, и они могут привести к ложному диагностическому заключению, поэтому опираться лишь на эти признаки не стоит. На поздних стадиях пациент может ощущать трудности в употреблении пищи и воды, тошноту и рвоту, похудание, повышенную утомляемость.
При возникновении похожих симптомов, нужно незамедлительно обратиться к врачу, который назначит ряд анализов и исследований для установки точного диагноза.
В Центре хирургии имени А.В. Вишневского вы можете провести все виды исследований.
Для выявления рака желудка используются такие методы диагностики, как компьютерная томография – КТ и специальный вид рентгеновского исследования – ренгеноскопия с контрастированием, когда пациенту необходимо выпить специальное ренгенконтрастное вещество, которое позволяет выявить опухолевые изменения. Данное исследование позволяет оценить проходимость желудка, что особенно актуально при таком явлении как стеноз – затруднение прохождения пищи и воды через суженный из-за опухолевого роста просвет желудка.
КТ позволяет оценить размеры самой опухоли желудка, вовлечение в соседние структуры, а также наличие или отсутствие отдаленных вторичных изменений в органах, что важно для стадирования процесса и принятия решения о выборе тактики лечения.
Еще одним важным исследованием, без которого невозможно поставить диагноз рака желудка, является эзофагогастродуоденоскопия – ЭГДС. Это миниинвазивное исследование, при котором с помощью маленькой видеокамеры производится осмотр слизистых оболочек желудка.
В процессе исследования врач-эндоскопист осматривает слизистые оболочки желудка и ищет признаки опухолевого процесса. При обнаружении подозрительных участков проводится забор кусочка ткани для биопсии – следующего важного этапа в выявлении рака желудка. Такой образец, подозрительный в отношении рака, исследуют под микроскопом, что позволяет получить данные о типе рака желудка – гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Это поможет подобрать необходимый, персонализированный вариант лечения пациента.
Если вам уже поставлен диагноз, то в Центре хирургии есть возможность дистанционно получить второе мнение:
− В течение последних несколько лет в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в Центре активно функционирует Референс-центр иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, куда можно направить все необходимые документы для подтверждения онкозаболевания, а также второго мнения при перепроверке биопсийного материала, данных МСКТ/МРТ исследований. После пересмотра данных исследований, возможно получение рекомендаций о дальнейшей тактики лечения, в том числе в условиях Центра хирургии, − рассказывает заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, к.м.н. Анатолий Юрьевич Попов.
Комплексный подход
Все отделения Центра хирургии работают в тесной связке друг с другом, сложные случаи рассматриваются на консилиумах с участием врачей разных специальностей. Так, пациенты с диагнозом рак желудка рассматриваются на онкологическом консилиуме.
− С помощью координированной работы клинических отделений, оказывающих онкологическую помощь, мы добились персонифицированного подхода к каждому онкологическому пациенту. Наиболее важным и неотъемлемым является проведение онкологического консилиума, на котором обсуждается тактика ведения онкобольных, составление программы лечения и обследования. Онкологический консилиум проводится до планирования специального лечения, а также на каждом этапе хирургического, лучевого и лекарственного противоопухолевого лечения, − отмечает главный врач НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, к.м.н. Федор Митрофанович Семенов.
После поставки диагноза
На следующем этапе может быть несколько вариантов развития событий.
− Основными методами лечения рака желудка являются: хирургический и лекарственный (химиотерапевтический). Данные методы могут применяться как по отдельности, так и в рамках комплексного лечения. Такой метод лечения онкозаболеваний, как лучевая терапия неприменим в случае рака желудка, поскольку метод не доказал свою эффективность в проведенных крупных рандомизированных международных исследованиях.
− Нужно отметить, что выбор той или иной тактики лечения будет напрямую зависеть от ряда важнейших факторов: стадия заболевания, состояние пациента на момент обращения, наличие сопутствующих заболеваний. На ранней стадии рака желудка, как правило, проводится хирургическое лечение. В случае распространенности заболевания (II и III стадии) существуют различные варианты химиотерапии, к примеру, проведение предоперационной, так называемой, неоадъювантной химиотерапии, с последующим хирургическим лечением, либо проведение адъювантной химиотерапии (после проведения радикального хирургического лечения). Также зачастую используется периоперационная химиотерапия, которая подразумевает проведение четырех курсов химиотерапии до операции и четыре курса химиотерапии после, − рассказывает врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии Тата Александровна Дмитриева.
− В связи с постоянным развитием и стремлением к персонифированному подходу к каждому пациенту у нас возникла необходимость в создании отделения противоопухолевой лекарственной терапии, где наши пациенты получают самое современное лекарственное лечение. Подходы существенно меняются на протяжении нескольких десятилетий. На сегодняшний день используется персонифицированное лекарственное лечение, таргетная терапия, иммунотерапия. Развивается высокотехнологичная хирургическая помощь, хирурги могут выполнять как открытые операции, так и малоинвазивные, менее травматические вмешательства. Также прогресс привел и к созданию такого уникального метода лечения, как роботическая хирургия, которая требует специальной подготовки и слаженной работы всех участников процесса, − добавляет главный внештатный онколог Центра, руководитель Референс-центра иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований, профессор Грицкевич Александр Анатольевич.
Хирургическое лечение
В НМИЦ хирургии есть отделение реконструктивной хирургии пищевода и желудка, которым руководит доктор медицинский наук Дмитрий Валерьевич Ручкин. Отделение продолжает традиции отечественной онкологии в реализации радикальной хирургической стратегии при злокачественных новообразованиях пищеварительного тракта.
− Краеугольным камнем в комбинированном лечении рака желудка был и остается хирургический метод − единственный радикальный способ удаления опухоли и ее отсевов в пределах здоровых тканей. Современный мультидисциплинарный подход позволяет персонально для каждого больного раком желудка определить последовательность этапов комбинированного лечения, но хирургическое вмешательство по-прежнему остается неотъемлемой составляющей этого лечения. Важно отметить, что создание новых, в т.ч. таргетных, препаратов и неуклонный рост эффективности химио- и иммунотерапии не отменяет хирургическое вмешательство, а, наоборот, предъявляет повышенные требования к его радикальности, − отмечает заведующий отделением реконструктивной хирургии пищевода и желудка Центра, д.м.н. Дмитрий Валерьевич Ручкин.
Цель резекционного этапа операции состоит в радикальном удалении как первичной опухоли, так и регионарных очагов лимфогенного распространения (лимфодиссекции). В отдельных случаях возможно одномоментное или последовательное удаление даже отдаленных метастазов, как это делается при колоректальном раке. Морфологическое исследование удаленной части или всего желудка в блоке с регионарными лимфоузлами позволяет не только точно установить стадию онкопроцесса, но оценить эффективность предшествующей химиотерапии.
В отделении выполняются традиционные и стандартные по объему вмешательства при раке желудка – субтотальная дистальная и проксимальная резекции желудка и гастрэктомия в лимфодиссекцией в объеме D2. При местно-распространённых злокачественных опухолях желудка проводятся одномоментные комбинированные (мультивисцеральные) резекции нескольких поражённых органов – пищевода, диафрагмы, поджелудочной железы, печени, толстой и тонкой кишки.
На реконструктивном этапе операции после удаления желудка рутинно используются оригинальные и физиологичные способы его замещения изоперистальтическим сегментом тощей кишки на сосудистой ножке с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке – клапанная и резервуарная еюногастропластика. Реконструкция после проксимальной резекции желудка выполняется так же путём интепозиции сегмента тощей кишки на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка (модификация операции Merendino-Dillard’a).
Современные возможности лекарственного лечения
− На сегодняшний день благодаря постоянному развитию молекулярной онкологии, а именно постоянному поиску новых опухолевых мишеней для разработки эффективных лекарственных препаратов мы используем в своей практике таргетную и иммунотерапию. Таргетная терапия, как правило, проводится в комбинации с химиотерапией (при выявлении у пациента в опухоли положительного HER2-статуса – (рецептор эпидермального фактора роста). В определенных случаях рака желудка, при наличии экспрессии к рецепторам PDL-1 и MSI-H, применима иммунотерапия, − отмечает врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии Тата Александровна Дмитриева.
За последние два десятилетия произошел революционный прорыв и в диагностике, и в лечении злокачественных новообразований желудка. Изменения связаны как с хирургическим лечением, так и с лекарственным лечением. Появилась таргетная терапия, иммунотерапия. Хирургия все больше и больше становится физиологичной. Важным для выбора той, или иной схемы лечения является характер заболевания – размер опухоли, ее локализация, – и распространенность. В настоящее время все чаще индивидуально подбираются препараты в зависимости от молекулярно-генетических характеристик заболевания. На сегодняшний день есть разные типы злокачественных новообразований желудка, и в каждом случае опухоль имеет индивидуальный прогноз. Новым направлением в последнее время стало такое направление лекарственной терапии, как таргетная, когда добавляется препарат трастузумаб, который в комбинации со стандартными препаратами химиотерапии, эффективно блокирует опухолевые клетки, за счет того, что трастузумаб обладает избирательным действием на опухолевую мишень. У пациентов практически не возникает никаких побочных эффектов. Также эффективно иммунологическое лечение препаратом пембролизумаб, который показал хорошие результаты при лечении пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований желудка.
− Онкологи-химиотерапевты Центра хирургии проводят ежедневные консультации онкологических пациентов на базе консультативно-диагностического центра. Попасть на консультацию можно как по направлению (форма 057-у) из первичной медицинской организации, то есть бесплатно для пациента, так и обращением по платным медицинским услугам или в рамках добровольного медицинского страхования. Мы оказываем медицинскую помощь не только гражданам России, поэтому при желании пациент из любой точки мира может получить консультацию через отдел платных услуг, − добавляет заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, к.м.н. Анатолий Юрьевич Попов.
Электронная почта отделения противоопухолевой лекарственной терапии: chemotherapy@ixv.ru
Можно ли предотвратить?
Если у родственников было несколько случаев рака желудка, большая вероятность, что рак желудка связан с генетическими нарушениями. В таком случае пациента направляют на консультацию к генетику, который назначит специальные анализы для выявления предрасположенности.
Как попасть на лечение в Центр
Записаться на прием можно по телефону: +7 (499) 236-90-80