В Онкологическом отделении хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, как и в других отделениях Центра, проводятся сложнейшие операции, создаются и апробируются новые методики и технологии, разрабатываются клинические рекомендации. И многое здесь происходит впервые. Впервые была использована радиочастотная абляция для терапии злокачественных нерезектабельных образований. Разработано сочетание методик термовоздействия как альтернатива традиционным операциям. Впервые проведена робот-ассистированная резекция доли печени.
О работе отделения - его заведующий, доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Чжао.
В чем, как вы считаете, особенность вашего отделения?
Думаю, в мультидисциплинарности. У нас не только онкологическое отделение, мы принимаем больных со всем спектром заболеваний печени (в том числе с паразитарными заболеваниями - эхинококкозом и альвеококкозом), желчных протоков и поджелудочной железы. К нам часто поступают пациенты с очень редкими патологиями, опытом лечения которых мы обладаем, - в этом плане отделение уникально. Речь идет, например, о редких кистозных опухолях печени, кистах желчных протоков, гемангиоэндотелиоме.
Мы также один из референсных центров, который разрабатывает методы лечения рубцовых стриктур желчных протоков. К сожалению, такая распространенная операция, как удаление желчного пузыря (холецистэктомия), может провоцировать серьезную проблему - стриктуру желчного протока (их сужение), которая очень осложняет жизнь пациентов, и решение этой проблемы требует мультидисциплинарного подхода. В НМИЦ хирургии накоплен громадный опыт лечения этой патологии, защищено большое количество кандидатских и докторских диссертаций, исследования по теме продолжаются.
Так что направления нашей работы перечислять можно долго.
Вы сказали, что в отделение часто поступают пациенты с редкими патологиями.
С двумя такими случаями мы имели дело совсем недавно, уже после возобновления плановой деятельности Центра.
Один из них связан с достаточно редкой ситуацией множественного двустороннего метастатического поражения печени. Впервые этот пациент поступил к нам два года назад с метастазами рака сигмовидной кишки в печени. После курса химиотерапии процесс стабилизировался (дополнительных метастазов не появилось), и мы провели операцию: она состояла в удалении правой доли печени со всеми метастатическими очагами, а оставшиеся очаги в левой доле были обработаны комбинированным путем.
В чем заключалась комбинация?
Использовались криодеструкция (замораживание очагов до минус 187 градусов с помощью специальной криохирургической аппаратуры) и радиочастотная абляция (когда температура в очаге повышается до 100 градусов).
Все прошло успешно, и в течение года признаков рецидива не было, однако затем мы выявили новый очаг в оставшейся части печени.
А очаги, которые были обработаны с помощью крио- и термодеструкции?
Там было все в порядке. Для ликвидации нового очага мы применили минимально инвазивную технологию, проведя чрескожную радиочастотную абляцию под контролем УЗИ, - послеоперационная МРТ подтвердила, что он был полностью разрушен.
После этого пациент регулярно проходил обследование; по результатам недавней позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) был обнаружен активный очаг в другой зоне. Щадящую чрескожную процедуру выполнить было нельзя, поэтому мы провели открытую радиочастотную абляцию, а во время операции иссекли еще один очаг (его не показала ПЭТ, но он был виден на интраоперационном УЗИ). Таким образом, мы полностью ликвидировали метастазы в печени. После выписки пациенту назначен повторный курс системной химиотерапии - с учетом генетики опухоли.
В чем особенность этого случая?
Мало кто в мире использует три или четыре метода воздействия одновременно во время открытого оперативного вмешательства. И здесь - пример того, как с помощью комбинации различных методов можно достичь так называемой R0-резекции, к которой мы стремимся. R0-резекция означает, что в органе, который мы оперируем, не остается никаких жизнеспособных метастатических очагов - видимых и микроскопических. Это тот случай, когда борьба за жизнь пациента требует длительной, кропотливой и непростой командной работы.
Сочетание криодеструкции и радиочастотной абляции - разработка Центра хирургии имени Вишневского?
Да, и у нас накоплен самый большой опыт применения методик термовоздействия в качестве альтернативы традиционным операциям. Что касается криодеструкции, то Центр в числе первых начал использовать этот метод. Мы выпустили много научных работ. В прошлом году вышла монография «Криохирургия» (под редакцией академика А.Ш. Ревишвили, моей и Д.А. Ионкина). Там проанализированы все аспекты применения криодеструкции при различных патологиях разных органов и систем, в том числе и ее комбинации с другими методами лечения. Прежде всего это касается лечения запущенных случаев злокачественных заболеваний печени и поджелудочной железы. Это одна из немногих монографий, которая выпущена в нашей стране и в мире на эту тему.
Кстати, за цикл работ по криохирургии группе авторов нашего Центра (я был в их числе) была присуждена премия Российской Федерации в области науки и техники.
Есть ли перспективы для широкого распространения метода в стране?
Здесь один из ключевых моментов - включение его в клинические рекомендации. Мы провели клиническую апробацию метода по поручению Минздрава, доказали его эффективность и необходимость использования при опухолях печени и поджелудочной железы (в частности, нерезектабельных). Теперь наша задача - подготовить соответствующие рекомендации для введения метода в стандарты оказания медицинской помощи.
Какие другие актуальные методики лечения злокачественных образований применяются в отделении?
Помимо тех методов воздействия, о которых я уже сказал, применяется, в частности, селективная эмболизация артериального сосуда, питающего первичную опухоль или ее метастазы, - в этом случае опухоль насыщается препаратами локально, что позволяет достичь их больших концентраций при минимальном воздействии на организм.
На базе отделения проводится системная химиотерапия: опухоли лечатся в зависимости от их генетических характеристик, назначаются индивидуализированные схемы лечения, включая таргетную и иммунотерапию. Так что у нас представлен практически весь комплекс современных методов.
В каком направлении идут исследования в мире?
Главное - поиск и внедрение новых индивидуализированных схем полихимиотерапии, а также таргетной терапии - направленного воздействия с учетом генетических мутаций конкретной опухоли. Например, для опухолей желчных протоков пока нет таргетных препаратов, но я надеюсь, что они скоро будут открыты. Интересное направление - иммунотерапия.
И, если говорить о будущем, то лечение опухолей, помимо хирургии, - именно за комбинированной терапией.
Вы сказали, что совсем недавно в отделении был и другой неординарный случай?
Он связан с молодой пациенткой, у которой была диагностирована гемангиома печени. Гемангиомы печени оперируют редко, - это неопасное доброкачественное заболевание, и обычно мы таких пациентов наблюдаем. Но здесь образование имело огромные размеры - 20 сантиметров, занимало всю верхнюю часть живота, всю левую долю печени, сдавливало желудок, оттесняло левую почку вниз. Пациентка постоянно ощущала чувство распирания и боль в эпигастрии. Плюс ко всему, наблюдался значительный косметический дефект, потому что опухоль деформировала брюшную стенку.
В чем состояла сложность удаления такой опухоли?
Прежде всего, ввиду размеров опухоли, контролировать сосуды в воротах печени было очень трудно. Кроме того, в процессе роста гемангиома оплетается множественными венозными сосудами, и по ходу ее выделения не исключена большая кровопотеря. Так что подводных камней при доброкачественных опухолях большого размера можно встретить много.
И как удалось их обойти?
Были использованы все современные методики сосудистой изоляции. Несмотря на большие размеры опухоли, мы выделили все структуры в воротах печени, чтобы устранить приток крови к гемангиоме, после этого она спалась, и нам удалось ее мобилизовать и «вывихнуть» в рану. Также применили хирургический УЗ-аспиратор,позволяющий практически бескровно разделять ткань печени, останавливаться на трубчатых структурах (сосуды, желчные протоки), клипировать или перевязывать их. Это снижает риск повреждения крупных сосудов и большой кровопотери.
Что касается средней кровопотери, то этот вопрос решался с помощью аппарата возврата крови, который забирает кровь из операционного поля, отмывает эритроциты и возвращает их пациенту. Операция прошла успешно, пациентка чувствует себя нормально.
В вашем отделении проводятся как открытые, так и малотравматичные операции на органах брюшной полости.
У нас выполняется весь спектр вмешательств. Когда поступают пациенты на ранних стадиях заболевания, когда опухоли локализованы, когда они небольшого размера, - используются лапароскопические, чрескожные, пункционно-дренирующие операции или роботические технологии.
Однако в нашем отделении традиционно много пациентов с запущенными опухолями, которые, к сожалению, не подходят для минимально инвазивных вмешательств. Здесь без открытой хирургии никак.
То есть лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия не заменит открытую?
Не заменит. Лапароскопическая, роботическая, открытая хирургия остаются различными вариантами лечения в зависимости от характера заболевания, конкретного пациента и многих других факторов.
Много раз приходилось слышать о том, что при всей значимости мастерства хирурга не только оно определяет убедительный результат операции.
Безусловно. Он немыслим без современной анестезиологии и реанимации, без специалистов высокой квалификации, которые комплексно подходят к подготовке больного, нередко имеющего большое количество сопутствующих заболеваний - сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемическую болезнь сердца. Требуется тщательное обследование, выявление факторов риска, их коррекция, ликвидация, и - мультидисциплинарный подход к операционному обеспечению и послеоперационному ведению с учетом нюансов заболевания пациента.
Очень важно, что мы работаем на базе многопрофильного центра, и при необходимости в операционную бригаду могут быть включены сосудистые хирурги, кардиохирурги, онкоурологи и другие специалисты. Без команды хороших результатов добиться невозможно. Наше отделение - часть мультипотентного Центра хирургии, и это позволяет оказывать комплексную помощь, корректировать самые разные состояния, лечить не болезнь, а больного.
Активное развитие гепатопанкреатобилиарной хирургии в Институте Вишневского имеет давние традиции?
Оно начиналось еще при Александре Александровиче Вишневском. Затем отделение долгое время возглавлял профессор Владимир Александрович Вишневский, президент Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, - он стоял у истоков современной хирургии печени. Сегодня его ученики работают и в России, и за рубежом.
И сегодня эти традиции сохраняются и развиваются.
Многие великолепные хирурги, которые возглавляют сейчас отделения и клиники по всей стране, в свое время обучались, стажировались или работали в нашем институте. Они передают полученный здесь опыт и развивают освоенные методики.
В наших планах - активизировать работу отделения как центра подготовки гепатопанкреатобилиарных хирургов: стандартизация методов лечения, унификация периоперационного менеджмента. Все нацелено на то, чтобы спектр необходимых вмешательств, которые могут выполнять хирурги в регионах, постоянно расширялся, и пациенту не нужно было ехать через всю страну на операцию в Москве.