Аденома большого дуоденального сосочка (аденома БДС) встречается в популяции довольно редко. Но так как НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского занимает лидирующие позиции в лечении этого заболевания, то здесь наблюдается концентрация пациентов с такими новообразованиями. В Центр приезжают люди из разных регионов страны с самыми сложными случаями аденомы БДС.
Руководитель группы интервенционной эндоскопии, врач хирург-эндоскопист, к.м.н. Людмила Анатольевна Маринова и заведующий онкологическим отделением хирургических методов лечения, врач-хирург, к.м.н. Беслан Нуралиевич Гурмиков рассказали о двух разных подходах к лечению аденомы БДС в НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского.
Два шага от доброкачественной опухоли до раковой
Аденома – это доброкачественная опухоль, которая исходит из железистой ткани. Но к ней нельзя относиться поверхностно, несерьезно, потому что это предраковое заболевание. Аденокарцинома – уже злокачественная опухоль, она рождается как раз из аденомы. От аденомы до аденокарциномы два шага: это аденома с дисплазией низкой степени и аденома с дисплазией высокой степени. Далее уже происходит перерождение в злокачественную опухоль, поэтому любая аденома, где бы она не находилась, – это показание к удалению.
Наиболее часто аденомы встречаются в толстой кишке. Это достаточно легко решается: очень распространенная операция, полипэктомия, которая проходит обычно просто для врача и пациента. В желудке аденомы встречаются реже, но, тем не менее, тоже бывают, и также обычно не составляет большого труда их удаление.
Сложная зона
Область большого дуоденального сосочка – это очень сложная зона для работы. Когда здесь возникают какие-то проблемы, то работа врача сильно осложняется. Чем это обусловлено? Большой дуоденальный сосочек – это место, где желчные и панкреатические протоки впадают в двенадцатиперстную кишку. Впадают они обычно на расстоянии 1 максимум 3 мм друг от друга. Соответственно, когда мы производим вмешательство на этой области, то всегда задействованы оба протока. И вероятность осложнений возрастает и со стороны желчной системы, и со стороны системы поджелудочной железы. Операции на большом дуоденальном сосочке даже сравнивают с операциями на головном мозге, когда совершенно небольшой разрез, небольшое вмешательство, незначительный контакт с тканями может вызвать серьезные проблемы всего организма. Сам сосочек – это маленькое образование, 7 мм примерно. При вмешательстве мы затрагиваем такие жизненно важные органы, как поджелудочная железа и желчные протоки. Соответственно, все манипуляции должны быть очень скрупулёзные, точные. Мы все вмешательства выполняем под увеличением, с применением дополнительных методов специальной окраски тканей, осмотра в специальном спектре света для того, чтобы сделать операцию максимально щадящей.
Критерии выбора
– И когда в таком маленьком анатомическом образовании возникает опухоль 4 см, как, например, у одного из наших недавних пациентов, то мы, конечно, стараемся начать с эндоскопического доступа, − рассказывает Людмила Анатольевна Маринова, − Но это не всегда возможно.
Основным критерием при выборе метода лечения служит распространение опухоли на ткани за пределы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке, к которой вплотную прилегает поджелудочная железа, желчные протоки, если опухоль распространяется за стенку двенадцатиперстной кишки, то эндоскопически ее уже не удалить. В таких случаях пациент переходит к хирургам, которым приходится удалять не только саму опухоль, но и ткани, которые она задействовала, вместе с частью поджелудочной железы, желчными протоками. Эта операция называется панкреатодуоденальная резекция.
Второй критерий при выборе, когда проводится не эндоскопическое вмешательство, а хирургическая операция. Если взяли биопсию и обнаружили раковые клетки, то тогда пациенту тоже назначается панкреатодуоденальная резекция.
Аденома БДС размером 4 см: клинический случай
– Нашему пациенту повезло, – продолжает Людмила Анатольевна Маринова, – Распространение на ткани, прилежащие к двенадцатиперстной кишке, не было, поэтому мы предприняли, несмотря на большие размеры образования – 4 см, попытку его удаления. Аденома БДС такого размера – достаточно редкий случай, обычно 2-3 см.
После удаления опухоли мы всегда отправляем ее на гистологическое исследование. Патоморфологи под микроскопом исследуют не только саму всю опухоль, но и обязательно края резекции, то есть определяют, полностью ли удалена опухоль. Это крайне важно, потому что если в краях резекции были бы клетки аденомы, то это было бы показанием к хирургической операции. Значит, что опухоль не полностью удалили. Но, к счастью, в данном случае, все получилось. Должна сказать, что эта операция называется папиллэктомия, удаление папиллы (большой дуоденальный сосочек), то есть удаление всего большого дуоденального сосочка вместе с опухолью.
Папиллэктомия считается одной из самых сложных операций в эндоскопии, и однозначно сопровождается самым высоким процентом осложнений. Так как протоки поджелудочной железы расположены в зоне вмешательства, соответственно, может быть обострение панкреатита и в достаточно тяжелой форме. Чтобы этого избежать, в проток поджелудочной железы ставится панкреатический стент. Делается это с целью защитить устье протока от послеоперационного отека. Через несколько дней отек уходит − стент извлекается. Также в качестве осложнения может быть кровотечение, потому что в этой зоне расположены крупные сосуды. Для того чтобы предупредить кровотечение, мы либо применяем коагуляцию, либо клипирование. В данном случае были установлены две клипсы на крупные сосуды. Возможна перфорация двенадцатиперстной кишки, потому что мы идем по краю опухоли, и не всегда видно подлежащие ткани. Тут важно мастерство врача, который точно оценивает распространение опухоли на стенку двенадцатиперстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки толщиной 2,5 мм, и надо понимать, где вовремя нужно остановиться, чтобы и опухоль убрать полностью, и с другой стороны, не нарушить целостность кишки. Это позволяет сделать современная техника, которая есть в Центре, и, несомненно, опыт наших врачей.
В целом пациенты выписываются после таких вмешательств через неделю, максимум через 10 дней. Если гистологическое исследование заключает, что опухоль доброкачественная, и что в краях резекции все чисто, это означает хороший прогноз. У этого пациента тоже так было, несмотря на размеры образования. Чем больше образование, тем соответственно более крупные сосуды его питают, это дополнительные риски.
В настоящее время пациент выписался, никаких жалоб у него нет. Он будет находиться под нашим наблюдением, сначала контроль через три месяца, потом через 6 и через год. Вот такое этапное наблюдение для того, чтобы нигде ничего не пропустить.
Если опухоль вышла за стенку
Аденома БДС в большинстве случаев встречается небольших размеров и не выходит за стенки двенадцатиперстной кишки, поэтому часто получается ее удалить эндоскопически. Но есть случаи, когда удаление малоинвазивным способом не подходит, тогда применяется хирургическая тактика.
Заведующий онкологическим отделением хирургических методов лечения, врач-хирург, к.м.н. Беслан Нуралиевич Гурмиков привел пример клинического случая, когда пациенту была как раз необходима такая тактика:
− Молодой пациент, мужчина 44 лет, поступил с диагнозом аденома большого дуоденального сосочка. Она была меньше, чем та аденома, которую описывала Людмила Анатольевна в своем клиническом наблюдении, 3 см, но она распространялась за пределы двенадцатиперстной кишки. Поэтому решено было оперировать, папиллэктомия здесь не подходила. Мы выполнили, так называемую, панкреатодуоденальную резекцию. Это большая операция, которая прошла без технических особенностей.
После получения заключения гистологического исследования выяснилось, что на форме большого дуодеального сосочка имелись локусы аденокарциномы, то есть рака. А в одном из лимфатических узлов был метастаз, а именно из 12 удаленных лимфатических узлов в одном из них был найден метастаз. Если бы эту аденому БДС удалили эндоскопически, то операция была бы не радикальная. Во-первых, был бы рецидив, и, вероятнее всего, произошла бы перфорация в двенадцатиперстной кишке в процессе удаления, потому что новообразование распространялось глубоко.
Пациенты после панкреатодуоденальной резекции первое время могут испытывать дискомфорт, им нужна определенная диета. Все-таки организм в новых условиях функционирует, но через полгода такие пациенты считаются полностью здоровыми.
Можно ли предупредить?
Часто аденома БДС протекает бессимптомно, но иногда ее можно выявить на гастроскопии, если доктор смотрит двенадцатиперстную кишку подробно. При стандартной гастроскопии не очень хорошо видно эту зону, но, если доктор внимателен, он может заметить, что зона расположения большого дуоденального сосочка изменена, а сам он увеличен. И вот если доктор на это обратил внимание, обычно выставляются показания к осмотру другим аппаратом, который специально создан для диагностики и операций на этой области, так называемым дуоденоскопом. После дуоденоскопии составляется план обследования для подготовки к эндоскопической или хирургической операции.
Аденома БДС не всегда протекает бессимптомно. Иногда бывают такие неспецифические явления, как тяжесть в правом подреберье, особенно после приема пищи, кратковременное пожелтение склер, то есть глаз, или кожных покровов, осветление кала, потемнение мочи. Если такие симптомы появляются, то необходимо обследование. Как минимум с чего стоит начать – это сделать УЗИ брюшной полости, сдать биохимический анализ крови и, конечно, пройти гастроскопию.