Ишемические поражения головного мозга – серьезная социально-экономическая проблема. Они занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности больных. Так, по данным мультицентровых исследований риск развития ишемического инсульта (ИИ) может составлять до 7% в течение первого года у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск повторного ИИ – от 5% до 20% в год. Смертность от ИИ составляет 12–20% от общей летальности. Широкая распространенность ИИ, а также технический прогресс позволили в последние десятилетия значительно расширить знания о механизмах развития и течении заболевания, усовершенствовать его диагностику и лечение, как медикаментозное, так и хирургическое. В связи с бурным развитием интервенционной радиологии реконструктивная хирургия перестала быть единственным методом радикального лечения стенотических поражений брахиоцефальных артерий. Согласно современной классификации под термином “хроническая сосудисто-мозговая недостаточность” – это совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.
По различным данным среди пациентов с проксимальными поражениями у 51% пациентов отмечается поражение подключичных артерий. При проксимальных поражениях ветвей дуги аорты помимо эмболического генеза, значительную роль в развитии сосудисто-мозговой недостаточности играет развитие синдромов обкрадывания. Так, при поражении I сегмента подключичной артерии через гомолатеральную позвоночную артерию происходит отток крови от мозга в руку. Данный синдром носит название «синдром позвоночно-подключичного обкрадывания». Для описанного синдрома характерно увеличение обкрадывания мозгового кровотока (и соответственно возникновение или усиление симптомов ишемии мозга) при возрастании нагрузки на верхнюю конечность.
Основными жалобами при стенозах подключичных артерий являются боли в верхних конечностях на стороне поражения, усиливающиеся или появляющиеся при физической нагрузке на пораженную конечность. Кроме того, при развитии синдрома позвоночно-подключичного «обкрадывания» развиваются симптомы мозговой недостаточности, что обусловлено оттоком крови из позвоночной артерии в верхнюю конечность на стороне поражения подключичной артерии.
Лечение
На сегодняшний день основными методами лечения атеросклеротических стенозов подключичных артерий являются: рентгеноэндоваскулярное стентирование и сонно-подключичное шунтирование. Преимуществом рентгеноэндоваскулярного лечения перед традиционным открытым вмешательством являются: малая травматичность метода (операция осуществляется через разрез на коже в 2-3 мм через пункционное отверстие в артерии); операция выполняется под местной анестезией и не требует проведения наркоза; не требуется нахождение в палате отделения реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде; сокращаются сроки пребывания в стационаре. Основными методами оценки состояния артерий являются ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, дигитальная субтракционная ангиография.
Показания к эндоваскулярному лечению атеросклеротических стенозов подключичных артерий:
- сопутствующие заболевания, препятствующие открытой сосудистой операции;
- стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии;
- стеноз первого сегмента подключичной артерии, сопровождающийся синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания»;
- стеноз подключичной артерии при окклюзированной ПА на стороне поражения (или при самостоятельном отхождении ПА от дуги аорты);
Противопоказания к эндоваскулярному лечению:
- острая недостаточность печени и почек;
- специфические заболевания в острой стадии течения (активный туберкулез в открытой форме и другие острые инфекционные заболевания);
- индивидуальная непереносимость йодистых препаратов.
У подавляющего большинства пациентов удается достичь хорошего ангиографического (у многих пациентов отмечается «косметический» эффект с полным исчезновением стеноза) и клинического результата.
Обследование больных со стенозами подключичных артерий На амбулаторном этапе:
- клинический анализ крови
- клинический анализ мочи
- биохимический анализ крови
- группа крови и резус фактор
- анализы крови на инфекции
- рентгенография грудной клетки
- рекомендуется иметь при себе данные других медицинских обследований, если они выполнялись, и выписки из истории болезни, если пациент проходил лечение в других стационарах.
Обследование в стационаре:
- эзофагогастродуоденоскопия
- компьютерная томография
- магнитно-резонансная томография
- дуплексное сканирование брахиоцефальных и подключичных артерий.
По показаниям выполняются дополнительные исследования.