Митиш В.А.: «Наши принципы и методы активного хирургического лечения эффективны в любых условиях»

Митиш В.А.: «Наши принципы и методы активного хирургического лечения эффективны в любых условиях»

- Вы только что провели очередную операцию у пострадавшей при стрельбе в керченском колледже…

- Да, мы вышли на финальный этап лечения, занимались пластическим закрытием раны повреждённой стопы. Нужно будет ещё провести несколько реконструктивных вмешательств для того, чтобы окончательно сделать культю стопы опороспособной, чтобы девушка могла пользоваться своей поражённой ногой, могла в дальнейшем без каких-либо трудностей ходить.

Возможно, понадобится только протезная обувь, и то, скорее всего, в косметических целях, чтобы размер одной стопы не отличался от другой. Такую обувь вполне можно подобрать, её делают специально, здесь нет проблем.

Руководитель центра ран и раневых инфекций кандидат медицинских наук заслуженный врач России

- Сколько всего было операций у этой пациентки?

- Поскольку повреждения были очень большими и серьёзными - переломы больших берцовых костей с обеих сторон, а на месте повреждения самой стопы, на голени ещё была огромная рана с большим дефектом покровных тканей, - то, конечно, стратегия хирургического лечения предусматривала большое количество оперативных вмешательств.

Сразу при поступлении – это временная фиксация аппаратами внешней фиксации. Это современный метод, очень быстрый, хороший и эффективный именно в первые дни после травмы. Потом – хирургическое лечение раневого дефекта, несколько этапов пластического закрытия этой раны. Примерно 90% площади раны мы закрыли именно местными тканями, методом дозированного растяжения, что очень важно. Чаще всего используют ткани с других участков тела, и, соответственно, наносят ущерб донорскому месту. Здесь же нам удалось на 90% закрыть поражение родственными тканями.

В дальнейшем были проведены несколько хирургических обработок гнойно-некротической раны культи стопы. Поскольку были повреждены кости, то соответственно не только мягкие ткани обрабатывали, но и сами кости. И сейчас наступил момент, когда можно уже приступить к реконструкции самой стопы.

- В НМИЦ им. А.В. Вишневского Вы руководите Центром ран и раневых инфекций. Ваши пациенты, кто они, с какими проблемами они к вам поступают?

- Отделение ран и раневых инфекций было создано в 1973 году, перед ним была поставлена задача разработать современную теорию и метод активного хирургического лечения ран, в том числе

– вложить в руки военных хирургов современные методы лечения ран: и огнестрельных, и минно-взрывных ранений. Отделение ран и раневых инфекций и задумывалось совместно Министерством обороны и Министерством здравоохранения.

Сейчас все самые тяжёлые пациенты, которые безуспешно лечились в других клиниках, обращаются к нам. И не только пациенты, но и коллеги обращаются к нам с просьбой проконсультировать и взять на лечение.

Пациенты поступают с самыми разными проблемами. Гнойные некротические поражения, синдром гнойной стопы, самые разнообразные гангрены: стопы, голени, анаэробные флегмоны, пролежни – тоже являются важной проблемой, поскольку часто они развиваются у так называемых спинальных пациентов, у которых имеется позвоночно-спинномозговая травма с нарушением проводимости по спинному мозгу. У них очень часто возникают пролежни, хотя они реабилитируются и вливаются в социальную жизнь.

У нас сейчас очень широкое распространение получил параолимпийский спорт, в котором наши спортсмены демонстрируют высокие достижения. Но и у них тоже, к сожалению, развиваются пролежни. Эту проблему мы в НМИЦ им. А.В. Вишневского тоже решили и ещё в конце 80-х – начале 90-х поделились этими методами лечения пролежней с коллегами-хирургами. И сейчас продолжаем этим заниматься, хотя это очень трудоёмкое лечение.

Мы занимаемся разнообразными гнойными осложнениями после хирургического вмешательства в любых хирургических операциях: после сердечных, сосудистых операций, акушерско-гинекологических операций, торакальных, абдоминальных операций, после хирургического лечения переломов, эндопротезирования суставов.

У наших специалистов гигантский опыт в лечении гнойных открытых ран. Особенно, когда развиваются тяжёлые посттравматические, постоперационные остеомиелиты костей после тяжёлых переломов. Они являются тяжёлыми именно потому, что сопровождаются потерей костного вещества, возникают дефекты костей и фактически кость не опороспособна. У нас в НМИЦ впервые разработали методы лечения остеомиелита длинных костей с применением метода Илизарова.

Сейчас нашими методами пользуются во всех клиниках, где лечат именно таким способом посттравматические остеомиелиты.

- Вы, как хирург, лечите и взрослых, и детей. Можно ли утверждать, что дети – более сложная категория пациентов?

И да, и нет. Потому что, во-первых, у детей – более мелкие размеры, структуры, а повреждения при ДТП или катастрофах – одинаковые, у взрослого данный сегмент длиннее, а значит есть вероятность, что объём повреждения меньше, чем у ребёнка. У ребёнка камень или плита может раздавить уже всю ручку. С другой стороны, с детьми очень приятно работать. Они очень приветливые, с ними всегда можно найти общий язык, что не всегда получается со взрослыми. Резервы детского организма, восстановительные возможности и способности гораздо выше, чем у взрослых. У детей мы можем выполнить «авантюру», направленную на восстановление и анатомической, и функциональной целостности – и она оправдывается. У взрослых, к сожалению, это не всегда возможно сделать.

- У детей больше возможностей для восстановления?

- Да, чем взрослее человек, тем больше вероятность, что у него разовьются сопутствующие заболевания, на фоне которых гнойные и раневые заболевания протекают значительно сложнее.

- Вы неоднократно в срочном порядке выезжали в районы стихийных бедствий и горячие точки…

- Опыт работы в чрезвычайных ситуациях получен здесь, в НМИЦ им. А.В. Вишневского. Работали в Армении в 1988 году, когда там 7 декабря произошло тяжелейшее землетрясение. До этого занимались пострадавшими в результате детонации взрывчатых веществ на железнодорожной дороге в Арзамасе в июне того же года. Именно здесь, в НМИЦ, в этом здании лечили пострадавших в результате взрыва газа недалеко от Уфы, в июне 1989 года, тогда сгорели два пассажирских поезда.

По поручению министра здравоохранения ездили в командировку на Сахалин, когда в 1995 году после землетрясения в Нефтегорске большое количество людей погибло. Поручение министра было – проинспектировать всех больных и заниматься хирургическим лечением самых тяжёлых. Мы оперировали и в Хабаровске, и в Южно-Сахалинске, и во Владивостоке.

В 1999 году я помогал пострадавшим от землетрясения в Турции. В этих поездках познакомился с профессором Рошалем Леонидом Михайловичем.

- Когда приходит подобного рода вызов, какая первая мысль Вас посещает?

Какая мысль посещает? В первую очередь – какое количество пострадавших? Профессор Рошаль организовал уникальную команду, в которую вошли хирурги разных специальностей. Теперь я руковожу бригадой детских хирургов. Но в командировках детские хирурги одинаково хорошо оперируют и взрослых, поскольку уже набрались опыта.

Если меньше 3000 пострадавших, то нам нет смысла туда выезжать, потому что местные коллеги сами справятся. Если более, то, конечно, мы поедем и поможем. Даже если мы поможем сотне тяжёлых пострадавших – это уже очень большой вклад. У нас огромный опыт работы, разработана стратегия организации хирургической помощи. Соответственно, мы даем возможность другим коллегам заняться лечением других, менее тяжёлых пациентов.

Наши командировки показали, что принципы и методы активного хирургического лечения, разработанные в нашем НМИЦ, эффективны в любых условиях, в том числе при работе «с колес», а не только в родных, «парниковых» условиях нашего Центра. Мы применяли все эти принципы «от А до Я»: от хирургической обработки до реконструктивных и пластических операций.

- Что вы подразумеваете под «активной» хирургией?

- Это значит не просто заниматься вскрытием и перевязками, а активно убирать весь гнойный очаг, иссекать, освобождать организм от гнойного очага как от причины его интоксикации. Активно лечить и в ранние сроки применять один из методов пластической хирургии для замещения раневого дефекта и закрытия раневой поверхности.

Во многих странах мы сталкивались с такой ситуацией: полностью убираем гнойные очаги, а коллеги смотрят на нас с ужасом. Такая хирургическая обработка приводит к образованию больших ран и больших дефектов. А коллеги не знают, как потом закрыть раны и заместить эти дефекты. Но на второй-третий день, когда коллеги видят, что состояние пациентов резко улучшается, интоксикация уменьшается или прекращается вовсе, а потом и сама рана становится чистой, розовой, то выражение их лиц совершенно меняется. И с каждым днём всё больше и больше коллег приходит в операционную, чтобы посмотреть, как мы это делаем. Это первый вариант реакции.

Второй вариант - когда наши иностранные коллеги из других интернациональных бригад видят, что мы делаем и просятся к нам ассистировать. На вопрос: «А зачем вам это надо? У вас же нормальная хирургия», отвечают: «Нет, мы этого не умеем, хотели бы поучиться».

Здесь, в НМИЦ проблемы ран и раневых инфекций решаются на одном уровне с ведущими мировыми странами, может быть, в чем-то мы и дальше пошли. Достаточно сказать, что в основе многих технологических современных устройств, которые мы сейчас закупаем у западных фирм, лежат идеи, разработанные в стенах Центра.

Сейчас очень сильно развивается вакуумная терапия ран, хирурги уходят от повязок и мазей и используют вакуумную терапию. Эта технология была разработана именно в этих стенах в 70-80-х годах. Разница заключается в том, что мы вакуумирование раневой поверхности применяли однократно, во время перевязок. А наши западные коллеги вместе с их техническими специалистами просто перевели это в постоянное воздействие вакуума на рану. И поскольку технологии у них были развиты чуть лучше, они это воплотили в более мелкое оборудование. Но идея вакуумирования раны – это наша идея.

Наши идеи и результаты нашей работы их очень интересуют, они приглашают нас на свои конгрессы и конференции. Мы делимся своими результатами и видим, что на коллег они производят впечатление.

- Какая командировка была самой сложной?

- Всё зависит от страны. Во многих странах стратегия организации хирургической помощи очень чёткая: при помощи наших местных коллег, которые заканчивали советские или российские вузы и, соответственно, знают русский язык, мы выбираем крупное медицинское учреждение, которое не пострадало и которое обладает различными диагностическими возможностями, и там организовываем центр по лечению тяжёлых пострадавших на 60-100 коек. Нам выделяют две операционные, отделение, реанимацию – мы это всё организуем.

Бригады выезжают в разные города, где сконцентрированы госпитализированные пострадавшие, консультируют практически всех и выбирают самых тяжёлых, которых переводят в организованный нами центр. На протяжении месяца лечим всех в нашем центре. Это очень удобно, но, увы, не в каждой стране это возможно.

- Может ли хирург, работая в стрессовой ситуации, в районе землетрясения, например, позволить себе эмоции?

- Хирурги – не железные машины. Только больной человек может не испытывать эмоций. Все хирурги тоже люди, и эмоции они испытывают. Другое дело, как они их подавляют или скрывают.

И стрессовые ситуации тоже были. В нескольких странах, когда мы оперировали, трясло повторно, я сейчас не говорю даже об «афтершоках» - нескольких толчках меньшей силы после основного. Например, в Непале в процессе операции мы видели, как стены расходятся, и операционная открывается наружу. В Турции то же самое было - мощный толчок, настолько мощный, что не все смогли удержаться на ногах.

- Как боретесь со стрессом? Выработали какой-то защитный механизм?

- Помогает опыт, накопленный годами. Про защитный механизм – не знаю, не думал. В любом случае, возникает чувство сострадания к пациенту.