Уходящий год выдался очень тяжелым, но он приносил и хорошие новости. Одной из них стало присуждение сотрудникам НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского премии Правительства России в области науки и техники.
Работа, которая получила такую высокую оценку, посвящена созданию и внедрению инновационных технологий в диагностике и комплексном лечении хирургических иммуноассоциированных заболеваний.
Если коротко, то речь идет о спасении тяжелых больных - прежде всего ожоговых и кардиохирургических, чье состояние часто связано с риском развития опасных осложнений. Чрезвычайно важно быстро и точно спрогнозировать этот риск, в нужный момент назначить адресную терапию, не позволить осложнениям развиться и сохранить тем самым жизни пациентов.
Работа проводилась совместно с коллегами из Воронежского государственного медицинского университета, НИИ иммунологии Уральского отделения РАН, Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Ее руководитель - директор НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, академик РАН Амиран Шотаевич Ревишвили.
Удалось ли решить все поставленные задачи? Члены научного коллектива и его руководитель подводят итоги и рассказывают о том, что для них стало главным в этой работе и как они оценивают свой вклад в нее.
Андрей Анатольевич Алексеев, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Ожогового центра, заместитель директора НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского по инновационному развитию и международному сотрудничеству
Все началось с приходом в наш Центр профессора Владимира Михайловича Земскова, специалиста в области иммунологии. Мы сразу поняли, что у нас много общих задач.
Дело в том, что ответом организма на ожоговую травму при обширных ожогах становится иммунодефицит. На этом фоне происходит развитие генерализованной инфекции, от которой пациент может погибнуть. Своевременная и правильная помощь должна включать целый комплекс мероприятий, - от того, как они проведены, во многом зависит исход ожоговой болезни и жизнь пациента. Понятно, что без качественной и быстрой иммунодиагностики здесь не обойтись: она способна максимально точно показать, что следует делать в плане иммунопрофилактики и иммунотерапии. И тогда мы определили, в каком направлении необходимо двигаться.
Первые результаты работы мы стали внедрять в практику 10 лет назад. Тогда произошли трагические события в пермском клубе «Хромая лошадь», десятки людей погибли и десятки оказались в больницах, - часть из них срочно перевели в ведущие ожоговые центры страны, в том числе к нам. Тяжелейшим пациентам мы назначали иммунотерапию препаратом «Габриглобин» (и она была эффективной), методика применения которого была разработана нами. В дальнейшем наша система иммунодиагностики стала основой для создания иммунной диагностической панели, которая помогает определиться с необходимостью и объемом иммунотерапии.
Сегодня исследования в этом направлении продолжаются, - мы считаем, что препарат еще не полностью продемонстрировал свои возможности. Есть и еще один чрезвычайно существенный момент, который касается «Габриглобина». Он в десятки раз дешевле импортных аналогов! А по эффективности им не уступает.
Наша работа посвящена хирургическим иммуноассоциированным заболеваниям. Актуальный подход к лечению обширных ожогов (они относятся именно к таким заболеваниям) немыслим без активной хирургической тактики, направленной на удаление мертвых тканей и восстановление целостности кожного покрова, применения современных раневых покрытий и культивированных клеток. И эту систему комплексного лечения хирургических пациентов органично дополнили разработанные и внедренные нами методы иммунодиагностики, иммунопрофилактики и иммунотерапии.
До того, как Центр хирургии имени Вишневского возглавил Амиран Шотаевич Ревишвили, мы использовали наши разработки только для лечения ожоговых больных. Но благодаря ему был сделан новый важный акцент, связанный, в частности, с использованием инновационных методов иммунодиагностики и иммунотерапии в кардиохирургии и хирургической аритмологии. Амиран Шотаевич оценил значимость такого комплексного подхода для кардиохирургических пациентов, - и это позволяет минимизировать риск развития осложнений (гнойно-септических, инфекционно-воспалительных) после различных операций на сердце.
Проделана серьезная многокомпонентная работа, и хотелось бы отметить, что мы определенно добились успехов. Это заслуга очень многих сотрудников Центра хирургии имени Вишневского и наших коллег из других институтов, которые вошли в научный коллектив, представивший эту работу. Обсуждение возможностей, уточнение последовательности действий, выбор метода, его проверка, подтверждение гипотезы… Кропотливый ежедневный труд на протяжении многих лет.
И, если говорить о том, что было главным, то это - реальная помощь больным. Внедрение более эффективных методов диагностики и лечения тяжелых пациентов. Спасение жизней.
Владимир Михайлович Земсков, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель группы клинической иммунологии Клинико-диагностической лаборатории НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Главным постулатом работы была идея, что практически при всех острых и хронических инфекционных и соматических заболеваниях, хирургических травмах и осложнениях и других патологиях происходит нарушение функции иммунной системы.
Вторым соображением было то, что иммунная система является ключевой в адаптации организма к влияниям внешней среды и компенсации самых ранних нарушений его жизнедеятельности: именно в ней происходят эти самые ранние изменения при патологическом воздействии, когда другие маркеры здоровья еще не изменяются.
Иммунологически обследуя тяжелых пациентов в нашем Центре (нередко с очень серьезными исходами, включая септические и инфекционные осложнения, - особенно это касается ожоговых и кардиохирургических больных с тяжелым нарушением ритма), необходимо было найти новые ключевые информативные иммунные маркеры, отражающие патологию, чтобы решить три основных задачи.
Задача первая. Обеспечить раннюю высокоточную диагностику иммунных и других нарушений (даже ранее клинического диагноза), поскольку нередко инфекционное осложнение развивается стремительно, в течение часов, и важно успеть определить и скорректировать эти нарушения. Для этого анализ должен быть очень быстрым, предполагать использование небольшого количества материала и давать возможность прогнозировать инфекционные осложнения для эффективного влияния на ход событий и немедленного предоставления консилиуму врачей в тяжелых случаях.
Задача вторая. Иммунный анализ должен был позволить не только предвидеть грозные осложнения, но выявлять наиболее поврежденные звенья иммунной системы для последующей адресной иммунокоррекции или иммунозаместительной терапии. В этом аспекте мы осуществляли отбор наиболее надежных препаратов и принимали непосредственное участие в их апробации. Речь идет о первом отечественном иммуноглобулине «Габриглобин-IgG», который показал себя высокоэффективным и безопасным.
Задача третья. Своевременно назначенные препараты адресной терапии должны обеспечить восстановление поврежденных мишеней, а иммунные маркеры - незамедлительно «сообщить» о лечебной эффективности этих препаратов и тенденции в изменении состояния пациента.
Сегодня в работе нашего Центра данные иммунного анализа часто оказываются определяющими для выбора тактики лечения. Все три задачи были выполнены.
Мария Николаевна Козлова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник группы клинической иммунологии Клинико-диагностической лаборатории, врач аллерголог-иммунолог высшей категории НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Для меня главным стала сама работа в коллективе выдающихся ученых и профессионалов в области хирургии, комбустиологии и иммунологии. Это большая честь, огромный опыт, ответственность и мощный стимул для дальнейшей научной и профессиональной деятельности.
Особую благодарность хочу выразить руководителю нашей работы Амирану Шотаевичу Ревишвили за оказанное мне доверие и уникальную возможность внести свой вклад в развитие современной медицины.
На первом этапе сферой моих исследований было изучение клинико-иммунологической эффективности препарата «Габриглобин-IgG» для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов после кардиохирургических операций (этому посвящена моя кандидатская диссертация).
В последующем под руководством моих наставников - профессора Владимира Михайловича Земскова и руководителя Ожогового центра, профессора Андрея Анатольевича Алексеева - изучались фундаментальные закономерности нарушений иммунорегуляции у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Как специалист в области лабораторной клинической диагностики я выполняла большой спектр иммунных исследований (применялись самые современные методы). Это дало возможность отобрать наиболее значимые маркеры – предикторы гнойно-септических процессов и позволило мне принять участие в создании инновационной панели иммунных биомаркеров для диагностики и прогноза бактериальных осложнений при ожоговой болезни.
Как клинический иммунолог я участвовала в разработке и внедрении в клиническую практику методов направленной иммунокоррекции с использованием препаратов иммуноглобулинов в комплексном лечении тяжелообожженных и кардиохирургических больных.
Александр Анатольевич Глухов, доктор медицинских наук, профессор, Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко
Главное – сохранить полноценную жизнь человеку. Целью нашего исследования было повышение эффективности лечения, предоставление каждому больному не просто качественной, а персонально ориентированной специализированной хирургической помощи, основанной на последних достижениях медицинской науки, сочетающей успехи фундаментальных и прикладных изысканий, базирующейся на внедрении современных технологий.
Нами были разработаны и внедрены инновационные технологии, используемые в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, в том числе ранами, трофическими язвами, абсцессами, перитонитом, панкреонекрозом, хроническим остеомиелитом и др.
Высокую эффективность показали технологии гидропрессивной и микродисперсной обработки, в том числе реализованные для применения в видеоэндохирургических условиях. При перитоните – санация брюшной полости, при деструктивном панкреатите – обработка сальниковой сумки и поджелудочной железы.
Программная ирригационно-аспирационная санация позволила повысить эффективность лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, хроническим остеомиелитом при наличии костных полостей. Ее суть - в последовательных программируемых циклах обработки гнойного очага лекарственным раствором с дальнейшей его экспозицией и эвакуацией.
Хорошо зарекомендовала себя программная барботажная санация, основанная на сочетанном применении газо- и гидродинамических воздействий, реализуемых путем пропускания газа через используемый раствор.
Значительный объем исследований был посвящен разработке персонализированной технологии регионального лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, которая включает ряд оригинальных методик. Обоснован дифференцированный подход к региональному лечению трофических язв, основанный на изучении их особенностей.
Для очищения длительно незаживающих ран в первой фазе раневого процесса предусмотрена контактная управляемая криодеструкция. Здесь используются различные режимы криовоздействия: контактное (аппликационное) и бесконтактное (применение сухой низкотемпературной газовой струи). Для того чтобы во второй фазе раневого процесса стимулировать регенерацию, были разработаны методы регионального изолированного и сочетанного применения концентрированной суспензии тромбоцитов донорской плазмы и нативного нереконструированного коллагена.
Андрей Михайлович Земсков, доктор медицинских наук, профессор, кафедра микробиологии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко
Эволюционное развитие человечества стало приобретать некую парадоксальность, когда на фоне роста средней продолжительности жизни увеличивается число иммунологически компрометированных контингентов. Это повышает риск иммунодефицитов, аллергии, аутоиммунных процессов, вторичных гнойно-воспалительных и иных патологических процессов.
Достаточно часто это происходит при хирургических вмешательствах: операционная травма, эндокринологический дисбаланс, обезболивающее, анестезирующее пособие и другие факторы через подавление антиинфекционной резистентности обусловливают иммунозависимые заболевания, сводящие на нет успехи лечения.
При этом следует признать, что эффективная диагностика и направленная коррекция иммунопатологических состояний при хирургических заболеваниях недостаточно разработаны и не обеспечивают должного результата. Решение этой проблемы и стало главным в этой работе.
На клинических моделях гнойно-воспалительных постоперационных осложнений различного генеза была разработана, изучена и внедрена в учебный процесс и клиническую практику идеология выявления и адресного лечения иммунологических расстройств у хирургических больных.
В частности, было апробировано долабораторное и лабораторное выявление иммунокомпрометированных лиц с формированием групп и повышенного риска, создан метод формализации иммунологических показателей в диагностические формулы. Была доказана эффективность использования многовариантной фармакологической немедикаментозной, метаболической, комплексной иммунотерапии пациентов. Установлены лабораторные маркеры для выбора оптимальных видов направленной коррекции клинико-лабораторных нарушений. Зарегистрировано программное обеспечение из восьми программ для упрощенного назначения больным адресных корректоров на основании иммунограмм.
Валерий Александрович Черешнев, академик РАН
Евгений Юрьевич Гусев, доктор медицинских наук, профессор
Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН
Коллектив нашего института на протяжении многих лет занимается модернизацией теории типовых патологических процессов: классическое (каноническое) воспаление, критичное для жизни системное воспаление, различные варианты хронического системного воспаления низкой интенсивности, являющегося фактором предрасположенности для различных критических осложнений. Основные практические точки приложения этой теории - сепсис, другие критические и иммунодефицитные состояния.
Реализованный совместный проект позволил определить области практического применения методов предотвращения внутрисосудистой активации системы комплемента и гемостаза, внутрисосудистых лейкоцитов и эндотелиальной выстилки сосудистой сети, а также инновационных методов обработки раневой поверхности, не нарушающей барьеры очага воспаления, методов иммунокоррекции и оценки ее эффективности.
Нами были разработаны методы оценки фаз системного воспаления как общепатологического процесса, обоснованы принципы и методы патогенетической и этиопатогенетической терапии, которые уменьшают риск системных осложнений при инфекции и иных экстремальных состояниях. Эти подходы гармонично сочетаются с ключевыми результатами, полученными сотрудниками НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского и другими нашими коллегами.
Результаты систематизированы и внедрены в образовательный процесс подготовки высококвалифицированных кадров для отечественного здравоохранения (семь учебников и учебных пособий, представленных в совместной работе).
Андрей Германович Лютов, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории иммунобиологических препаратов МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского
Мое знакомство с Институтом хирургии имени Вишневского состоялось в 1994 году, во время клинических исследований препарата из плазмы крови. Наблюдение за тяжелыми пациентами Ожогового центра показало, насколько важно появление эффективного средства для терапии послеоперационных осложнений, что и стало для меня главным в этой работе.
Я принимал участие в разработке технологии получения препарата и ее патентовании. Самым сложным этапом было доказательство безопасности и эффективности этого инновационного лекарственного средства. В итоге «Габриглобин-IgG» - первый отечественный современный иммуноглобулин для внутривенного введения с низким значением рН, производимый без использования протеолитических ферментов и химических модификаторов - был зарегистрирован, его выпуск налажен на четырех производственных площадках.
За 18 лет применения препарат убедительно доказал свою эффективность и с успехом используется во многих лечебных учреждениях. Он включает широкий репертуар антител к циркулирующим в популяции возбудителям заболеваний, обеспечивает эффективную терапию тяжелых инфекций, включая посттравматические осложнения и сепсис, а наличие иммуномодулирующих свойств позволяет купировать с его помощью развитие системных воспалительных реакций.
Мне хотелось бы сердечно поблагодарить сотрудников НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского и прежде всего Амирана Шотаевича Ревишвили за возможность войти в состав коллектива по разработке инновационных технологий в диагностике и комплексном лечении хирургических иммуноассоциированных заболеваний.
Амиран Шотаевич Ревишвили, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, главный хирург Минздрава России
Одна их составляющих работы кардиохирургической группы заключалась прежде всего в изучении применения иммуноглобулина в послеоперационном периоде у больных с иммунодефицитом, особенно при инфекционных осложнениях. Это касалось, например, бактериального эндокардита и так называемого электродного сепсиса, когда тромбы, образовавшиеся на имплантированном дефибрилляторе, необходимо было удалять открытым способом. Более чем в 90 процентах случаев нам удавалось спасти таких пациентов от сепсиса и сохранить им жизнь.
Если перейти к работе в целом, то был проведен анализ фундаментальных закономерностей иммунных нарушений у 200 больных с ожоговой болезнью, более чем у 2500 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, а также у 122 кардиохирургических больных при выполнении операций в условиях искусственного кровообращения.
Изучение нарушений механизмов иммунорегуляции помогло разработать инновационные методики диагностики системного воспаления, показать их значение для раннего выявления и прогнозирования воспалительно-инфекционных осложнений.
Инновационные технологии с использованием иммуноглобулинов (препарата «Габриглобин-IgG») были внедрены в комплексное лечение хирургических иммуноассоциированных заболеваний. Это позволяет сократить частоту гнойно-септических осложнений (в 1,7 раза) и улучшить результаты высокотехнологичного лечения больных с тяжелой ожоговой травмой, в том числе при массовых катастрофах и чрезвычайных ситуациях, гнойно-воспалительными заболеваниями, а также кардиохирургических больных при операциях в условиях искусственного кровообращения.
Подчеркну, - работа посвящена не только иммунокоррекции хирургических иммуноассоциированных заболеваний, она также связана с инновационными технологиями в их диагностике и комплексном лечении. Это и новые технологии в хирургии ожогов, и современные методы лечения ран с применением в том числе криогенной техники, и многое другое.
Очень важно, что мы объединили усилия многих ведущих специалистов страны - хирургов, комбустиологов, иммунологов. 59 патентов на устройства, способы, лекарственные средства и полезные модели, 13 программ для ЭВМ, 16 руководств, справочников, энциклопедия, пособия для практических врачей, 9 учебников, 22 монографии, 159 публикаций в ведущих отечественных и зарубежных журналах с высоким импакт-фактором, - эти цифры хорошо демонстрируют, как были обобщены полученные данные.
На производственном уровне был реализован выпуск «Габриглобина-IgG» и, что чрезвычайно существенно, получен значительный экономический эффект, поскольку отечественный препарат значительно дешевле импортных.
Мы впервые ввели в широкую клиническую практику (а это тысячи и тысячи операций) принцип обязательной иммунокоррекции, которая позволяет избежать большинства опасных осложнений.
Масштаб и результаты этой работы трудно переоценить. Она имеет огромное значение не только «здесь и сейчас», но и для будущих поколений. Пандемия коронавирусной инфекции однозначно показала, что как иммунодефицит, так и гиперактивность нашей иммунной системы могут приводить к фатальным осложнениям. В этой связи иммунокоррекция и иммунорегуляция становятся важнейшими направлениями, в которых мы будем двигаться и дальше - как в клинической практике, так и в борьбе с вирусными инфекциями.