Опухоли пищевода не редкость в клинической практике хирурга. Одна из них, лейомиома пищевода - доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани, в половине случаев остается бессимптомной и часто является случайной находкой при гастроскопии.
Если образование достигает больших размеров, может появиться дисфагия (проблемы при глотании) и давящая боль в грудной клетке, реже пациенты жалуются на изжогу, снижение массы тела, тошноту. При больших размерах опухоли и в ряде других случаев возникают показания к оперативному вмешательству, и здесь особенно актуальными становятся эндоскопические методы диагностики и лечения. Они позволяют в мельчайших деталях оценить ситуацию и провести вмешательство, которое минимизирует различные риски (в частности, послеоперационные) и способствует быстрой реабилитации пациента.
Пациент, диагноз
Пациентка 35 лет. Диагноз: опухоль (лейомиома) нижней трети пищевода.
Как развивались события
Пациентка планово обследована по месту жительства в мае 2020 года, выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой случайной находкой стало новообразование на уровне нижней трети грудного отдела пищевода размерами около 6 см (рис. 1 и 2).
При гастроскопии выявлена неэпителиальная опухоль пищевода с компрессией пищевода в средней трети. Онкологи рекомендовали наблюдение. Однако возникла другая проблема: после того как пациентка узнала о существовании новообразования, у нее появился дискомфорт при глотании и прохождении пищи по пищеводу.
Пациентка обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшем лечении. Были проведены дополнительные диагностические процедуры. При эндосонографическом исследовании (эндоУЗИ) визуализирована неэпителиальная опухоль овальной формы, с четким ровным контуром, размерами 3х6 см с кальцинатами в структуре, исходящая из мышечного слоя пищевода (рис. 3).
Как принималось решение
Учитывая результаты обследования и крупный размер образования, было решено выполнить операцию с использованием минимально инвазивных эндоскопических технологий - торакоскопическое удаление опухоли пищевода с применением интраоперационной навигации.
Особенностью ситуации - помимо размеров опухоли - являлся ее внеорганный рост, а также близость к жизненно важным анатомическим структурам средостения, грудной клетки: передней поверхностью новообразование прилежало к нижней полой вене и левому предсердию, левой поверхностью - к аорте. Учитывая эти обстоятельства, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция, при которой оценивалось пространственное соотношение опухоли с прилежащими анатомическими структурами (рис. 4, 5).
Суть хирургического вмешательства
При хирургическом вмешательстве был использован торакоскопический доступ, когда операция выполняется через три небольших прокола размерами от 5 до 10 мм. Во время операции производится временное выключение (коллабирование) правого легкого, чтобы получить доступ к опухоли.
После того как опухоль была найдена (рис. 6), путем тщательной прецизионной диссекции ее выделили из стенки пищевода и прилежащих анатомических структур и удалили без вскрытия просвета самого пищевода.
Стенка пищевода в месте расположения опухоли была послойно ушита узловыми швами. Извлечено узловое новообразование неправильной формы 7,5 х 4 х 1,5 см (по гистологическому заключению - лейомиома пищевода).
При контрольной интраоперационной эзофагоскопии просвет пищевода не деформирован, свободно проходим эндоскопом.
Использование торакоскопического доступа к пищеводу позволило избежать большого травматического разреза грудной клетки (торакотомии), минимизировать послеоперационные боли и выписать пациентку на 4 день после операции.
Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, член правления РОХ, РОЭХ, РЭНДО, Ассоциации Гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ
У нашей пациентки опухоль пищевода была скорее случайной находкой, чем заболеванием, которое снижало качество жизни. Однако показанием к оперативному вмешательству в данном случае стали размеры образования - более 4 см.
Мы применили минимально инвазивные методы лечения, которые обеспечивают меньшую частоту осложнений, лучший контроль болевого синдрома и минимизацию дыхательных нарушений после операции, сокращение сроков госпитализации и быструю реабилитацию.
Сегодня эндоскопические технологии позволяют выполнять многие хирургические вмешательства при неэпителиальных образованиях пищевода. Значительная часть таких опухолей удаляется с помощью внутрипросветных эндоскопических операций с использованием тоннельных диссекций в подслизистом слое (STER).
И в этом контексте важно назвать два ключевых звена в работе хирургического эндоскопического отделения. Первое - применение самых современных методов диагностики и хирургического лечения. Второе - персонифицированный подход к выбору оптимального вида оперативного вмешательства для каждого пациента в соответствии с его конкретной клинической ситуацией.
Операционная бригада
Операторы: Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова
Ассистенты: А.А. Зверева, П.К. Конторщиков
Анестезиолог: А.Ю. Ершова
Операционная сестра: Н.В. Калашникова