Симптомы

(согласно Клиническим рекомендациям "Рак молочной железы", год утверждения: 2020)

Различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак Педжета соска.

Основным клиническим проявлением узловой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы, хотя клиническая картина чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, зависит от стадии заболевания.

К клиническим симптомам ранних форм относятся следующие:

  • наличие опухолевого узла в ткани молочной железы
  • плотная консистенция опухоли (опухоль может быть деревянистой или даже каменистой плотности)
  • ограниченная подвижность либо полное ее отсутствие
  • как правило, безболезненность опухоли, наличие симптома «умбиликации» – втяжения кожи над опухолью, определяемого при сдвигании кожи
  • наличие одиночного плотного подвижного лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли, либо нескольких аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой
  • возможны кровянистые выделения из соска, которые встречаются лишь при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе

К симптомам, характерным для более распространенных форм опухоли, относятся:

  • заметная на глаз деформация кожи молочной железы над определяемой опухолью (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками)
  • выраженный симптом «умбиликации» (втяжения) кожи над опухолью
  • явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки» над опухолью или за ее пределами
  • прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли
  • выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе)
  • втяжение и фиксация соска
  • деформация молочной железы, уменьшение или увеличение ее размеров, подтягивание ее вверх, фиксация к грудной стенке
  • множественные плотные малоподвижные или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда сливающиеся в конгломераты
  • плотные надключичные лимфатические узлы на стороне поражения

Диффузные формы характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией, увеличением ее размеров, гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция), выраженным симптомом «лимонной корки» по всей поверхности молочной железы, резким утолщением соска и складки ареолы, втяжением и прочной фиксацией соска, в подавляющем большинстве случаев имеются пораженные подмышечные лимфатические узлы. В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с маститом и рожистым воспалением кожи. Различают первичные диффузные формы рака, когда опухолевый узел в железе не определяется, и вторичные – с наличием опухоли, чаще больших размеров, при которых отек и инфильтрация ткани железы и кожи обусловлены блоком отводящей лимфосистемы за счет массивного поражения регионарных лимфатических коллекторов.

Рак Педжета начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы с формированием в ее ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Фактры повышения риска заболевания:

  • возраст
  • наследственность
  • травмы, ушибы молочной железы
  • психические травмы, стрессы, тревожность, психо-эмоциональное перенапряжение
  • питание
  • доброкачественная опухоль молочной железы
  • детородная функция
  • вредные привычки (алкоголь, курение), гиподинамия

Когда следует обратиться к врачу

При наличии симптомов либо при подозрении на развитие заболевания необходимо незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностики. Для снижения риска позднего обращения за медицинской помощью необходим периодический профилактический осмотр (самостоятельный и в медицинском учреждении)

Диагностика

(согласно Клиническим рекомендациям "Рак молочной железы", год утверждения: 2020)

Критерии установления диагноза или состояния:

  • данные анамнеза
  • данные физикального обследования и в ряде случаев инструментальных исследований
  • данные морфологического исследования

В НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского доступен широкий комплекс необходимых диагностических услуг. В частности, для установки диагноза проводится:

  • ультразвуковое исследование молочных желез
  • магнитно-резонансное исследование молочных желез
  • взятие биопсии (тонкоигольная биопсия, core-биопсия, эксцизионная биопсия)
  • гистологическое исследование
  • иммуногистохимическое исследование
  • комплексный анализ данных и постановка диагноза

Диагностические исследования проводятся в рамках консультативно-диагностического приема в амбулаторных условиях.

Профилактика

  • самостоятельный периодический осмотр
  • комплексная профилактическая диагностика в медицинском учреждении по программе Check-Up

Хирургическое лечение

  • радикальная мастэктомия
  • радикальная резекция молочной железы
  • подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией различными вариантами
  • все виды отсроченных реконструкций после ранее выполненных радикальных операций на молочной железе
Наталья Юрьевна Германович

Мнение врача-онколога ФГБУ "НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского" Минздрава России о ключевых вопросах, связанных с причиной возниконовения заболевания, возрастом начала обследований, диагностикой, генетической предрасположенностью к раку молочной железы

Информация о записи на консультативный прием к врачу-хирургу, кандидату медицинских наук Наталье Юрьевне Германович

Хирургическое лечение злокачественных заболеваний молочных желез в Центре возможно как за счет средств ВМП, так и на платной основе.

Число пациентов с злокачественной патологией молочной железы ежегодно увеличивается. У женщин данная патология занимает лидирующее положение в структуре онкологической заболеваемости. Согласно статистике, более 1 500 000 женщин по всему миру страдают от данной патологии и число подобных больных неуклонно растет. Ежегодно регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев заболевания, из них в 2010 году в России было диагностировано 57 000 больных РМЖ, а в 2016 году более 68 500 новых случаев. В лечении рака молочной железы достигнуты значительный успехи. Показатель 10-летней выживаемости при раннем выявлении опухоли может достигать 90% и более. Таким образом, число пациенток которым требуется реабилитация и наблюдение из года в год увеличивается.

Когда женщина сталкивается с таким заболеванием, как рак молочной железы, это всегда вызывает шок, страх за собственную жизнь, жизнь своих детей, а у молодых женщин на первое место выходит страх потери сексуальной привлекательности и запрет на материнство. Необходимая неоадьювантная (предоперационная химиотерапия) и адьювантная (послеоперационная) терапия могут значительно изменять жизнь женщины и ее ежедневную активность.

Реабилитация женщины должна быть начата в момент постановки диагноза и идти по всем направлениям

  • Должны быть обсуждены факторы риска утяжеления заболевания у данной женщины

Основной фактором риска развития рака молочной железы связан с воздействием на ткань железы женского полового гормона — эстрогена. Таким образом одним из видов профилактики рака молочной железы является отказ от использования заместительной (менопаузальной) гормональной терапии, кому препараты данной группы назначены.

Важным фактором риска является ожирение. Жировая ткань фактически создает эстрогеноподобные соединения, поэтому избыточный вес увеличивает риск появления рака молочной железы. Таким образом, снижение массы тела и количества жировой ткани является одним из лечебных факторов у женщин с заболеванием молочной железы.

Рацион женщины должен содержать достаточное количества белковой пищи. Следует отказаться от жирных, копченых, жаренных мясных продуктов, крепких мясных бульонов, разнообразить рацион значительным количеством овощей (особенно семейства крестоцветных), фруктов, снизить углеводную нагрузку, отказаться от алкоголя особенно крепкого. Такой рацион необходим не только с точки зрения снижения веса, у пациенток которым предстоит химиотерапия он позволит снизить токсическую нагрузку на печень и легче перенести лечение. Кроме того, эстроген метаболизируются именно в печени и нарушение ее функции может привести к повышению его уровня.

При лечении онкологического пациента с опухолью любой локализации необходимо соблюдать режим сна и отдыха. В отношении рака молочной железы, одним из факторов риска считается ненормированный рабочий день и ночной режим работы.

  • Разработать и разъяснить лечебную тактику понятную для женщины

Лечебная тактика в первую очередь зависит от клинической ситуации у данной конкретной женщины и основывается на данных проведенного обследования, однако рак молочной железы эта та патология, лечение которой следует обсуждать и принимать решения основываясь на клинической ситуации совместно с пациентом. Обсуждаются как преимущества, так и возможные осложнения при проведении хирургического лечения, осложнения напрямую связаны с объёмом операции.

В своей работе мы стремимся выполнять органосохранные операции, однако, это не всегда возможно. В таком случае с пациенткой обсуждается вопрос возможности протезирования молочной железы или отсроченной реконструкции.

Самыми распространенными жалобами после операции на молочной железе являются нарушение чувствительности, парастезии, онемение в зоне операции – данные жалобы как правило не требуют коррекции и проходят в течении нескольких месяцев самостоятельно.

В тех случаях, когда выполняют мастэктомию и проводят обширную лимфодессекцию может развивается постмастэктомический синдром. По данным разных авторов он развивается в 4,5-100% случаев. В первую очередь такая большая разница в цифрах зависит от классификации проявлений этого состояния.

Что считается постмастэктомическим синдромом?

Постмастэктомический синдром – это совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных между собой нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им радикального лечения. Такое определение дают нам клинические рекомендации за 2013 год.

Согласиться с данным утверждением сложно, поскольку грамотная послеоперационная реабилитация позволяет свести многие из проявлений данного тяжелого осложнения практически на нет. Давайте попробуем разобраться и в этом вопросе.

Постмастэктомический синдром может проявляться отеком верхней конечности, болью в области плеча, шеи, грудной стенки различной интенсивности, сколиозом, функциональными суставными блокадами в области шейного и грудного отделов позвоночника, регионарным дисбалансом мышц шейно-грудного отдела.

Отечная форма постмастэктомического синдрома

Основная причина развития отечной формы постмастэктомического синдрома - это обширная лимфодиссекция, усугубляет ситуацию последующая лучевая терапия и адьювантная химиотерапия.

Есть несколько путей профилактики данного осложнения. В первую очередь сокращение объема лимфодиссекции, что возможно при I-II стадиях заболевания, при определении сигнального лимфоузла и когда по данным предоперационного обследования нет пораженных лимфоузлов.

В том случае, когда в опухолевый процесс вовлечены подмышечные лимфатические лимфоузлы необходимость широкой лимфодиссекции очевидна.

Для профилактики развития отека очень важен режим питания и физической активности, в первую очередь следует сократить потребление соли и по возможности снизить вес использовать комплекс физических упражнений. Отек верхней конечности чаще встречается у полных женщин.

Если пациентка отмечает наличие отека незамедлительно следует обратиться к лечащему врачу для назначения комплексного лечения.

Все методы консервативного лечения делят на:

  • механические
  • физические
  • фармакологические

Использование данных методов в комплексе позволяет добиться хорошего стойкого результата. Многие манипуляции можно выполнять в домашних условиях, что позволяет пациентке не быть привязанной к лечению и обеспечивает хороший уровень качества жизни.

К механическим методам следует отнести:

  • использование компрессионного трикотажа
  • лечебную гимнастику
  • контроль массы тела

На представленных рисунках можно видеть различные модели компрессионного трикотажа, который подбирается врачом в зависимости от клинической ситуации.

Кроме компрессионного трикотажа перед одеванием рукава проводят самомассаж, который заключается в саморазминании руки, мягкими массирующими движениями от кисти к подмышки. Кроме этого руку необходимо по возможности держать на возвышении, а во время сна подкладывать под неё дополнительную подушку.

Что касается рационального питания, то этот вопрос остается целиком и полностью на совести пациентки.

Среди физических методов чаще всего используют так называемую пневмокомпрессию, в том случае, когда лечение начато вовремя данный метод имеет очень хороший клинический эффект.

К фармакологическим методам относят применение препаратов нормализирующих венозный отток.

Кроме вышеперечисленных методов следует внимательно следить за гигиеническим состоянием верхней конечности, избегать потертостей, трещин кожных покровов. При появлении царапин следует провести их обработку с использованием антисептических растворов и антибактериальных мазей.

У пациенток с сахарным диабетом следует следить за уровнем глюкозы крови и не допускать ее повышения.

Кроме развития отека верхней конечности следующим по значимости является развитие сколиоза, что объясняется дисбалансом нагрузки на позвоночник у женщин после удаления молочной железы. Более выраженные изменения будут встречаться у женщин с молочной железой большого объема. Профилактикой данного осложнения является использование резекционных операций на молочной железе или реконструкций молочной железы.

В тех случаях, когда это выполнить невозможно, должны быть использованы полноценные наружные протезы (экзопротезы) молочной железы. Это позволит избежать деформации позвоночника. Но возникает вопрос, когда можно использовать полновесный экзопротез и каким он должен быть. Протез следует начать носить после заживления послеоперационной раны и ликвидации лимфореи. Женщинам, проходящим лучевую и химиотерапию, лучше использовать тканевые протезы, которые не раздражают кожу и ускоряют выздоровление. Силиконовые протезы в этот момент могут способствовать мацерации кожи, может появляться гиперпегментация, что в дальнейшем, особенно при этапной реконструкции молочной железы ухудшит эстетический результат.

К сожалению, мастэктомия несет в себе пожизненный запрет на такие действия на стороне операции как: измерение давления, ношение часов, колец, браслетов, подъем рукой со стороны операции тяжестей более 2-3 кг, взятие крови, инъекции, инфузии и любые другие манипуляции связанные со сдавлением или травмой конечности.

Самым сложным моментом в реабилитации женщины после мастэктомии – это конечно психологический фактор. Любой человек, который получает известие что у него онкологическое заболевание испытывает стресс.

Для женщины, когда речь идет о молочной железе стресс многократно усиливается и в данный момент очень важен контакт женщины с врачом, помощь семьи и близких. Болезнь в доме нарушает привычный уклад жизни, не только для больного, но и для его родственников, многие пациенты стараются скрыть от всех эту информацию, боясь стать ненужными, часто состояние пациента усугубляется при проведении медикаментозного лечения, он не может выполнять свои ежедневные обязанности на работе и дома.

Если семья не может справиться с подобной психоэмоциональной нагрузкой, в тех случаях, когда появляются жалобы на бессонницу, пациентка не может отделаться от мысли о своей болезни, появляется тревожность, страх, таким пациенткам необходимо рекомендовать помощь психолога.

В последние годы в лечении рака молочной железы достигнуты большие успехи. 5-ти летний рубеж переживают более 80% пациенток, а при вовремя начатом лечении заболевания число таких пациентов увеличивается. Современные технологии позволяют полностью реабилитировать женщину с эстетической точки зрения. Для того чтобы лечиться, жить, победить болезнь и стать лучше, чем женщина была до болезни, нужен системный подход как со стороны пациентки, так и со стороны ее лечащего врача.

В нашем отделении мы предлагаем не только лечение пациентки, но и дальнейшее динамическое наблюдение. Мы работаем в тесном контакте с ведущими специалистами в области химио - и лучевой терапии.

Изменения в молочных железах бывают разные и практически всегда связаны у женщин с негативными эмоциями (особенно у тех, кто давно не посещал маммолога). Раньше времени переживать не стоит, потому что далеко не всегда такие изменения бывают недоброкачественными. Однако любое из них означает, что к врачу нужно идти срочно!

Если говорить о доброкачественных изменениях молочных желез, то наиболее часто встречаются кисты, внутрипротоковые папилломы и фиброаденомы.





Кисты

Кисты – это полости, заполненные жидкостью. Довольно распространены, могут быть как одиночными, так и множественными. Образуются чаще всего в молочных протоках или дольках железы.

Клинические проявления: округлые мягкоэластичные образования. Порой могут достигать достаточно больших размеров. Безболезненные вне воспаления, умеренно болезненные в стадии воспаления.

Диагностика: консультация маммолога, по показаниям - УЗИ молочных желез, маммографическое исследование.

Лечение: Кисты размером до 1,5 см без внутрикистозных пристеночных образований предусматривают исключительно наблюдение.

При подозрении на пристеночные образования производят эвакуацию содержимого кисты с последующим морфологическим исследованием, назначают МРТ молочных желез.

Кисты более 2 см могут быть дренированы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.

Если киста находится в стадии воспаления, ее пунктируют, назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Кисты безопасны!

Маммографическое исследование: киста молочной железы

Внутрипротоковая папиллома

Внутрипротоковая папиллома - это доброкачественное образование, располагающееся в молочном протоке.

Клинические проявления: внутрипротоковая папиллома может вызывать появление прозрачных, соломенного цвета и окрашенных кровью выделений.

Диагностика: консультация маммолога, по показаниям - УЗИ молочных желез, маммографическое исследование, дуктография (контрастная маммография), мазки выделений на цитологическое исследование.

Лечение: внутрипротоковая папиллома, даже небольшого размера, предусматривает, как правило, хирургическое лечение.

Внутрипротоковая папиллома безопасна!

Маммографическое исследование: внутрипротоковая папиллома

Фиброаденома

Фиброаденома - это доброкачественное образование, располагающееся в ткани молочной железы. Может иметь разный размер - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Клинические проявления: как правило, фиброаденомы имеют округлую форму, но бывают бугристыми, с четкими границами. Они смещаемые, плотные. Если расположены поверхностно, то хорошо ощутимы. Могут быть одиночными и множественными.

Диагностика: консультация маммолога, по показаниям - УЗИ молочных желез, маммографическое исследование, core-биопсия. Core-биопсия (кор-биопсия) позволяет взять материал - то есть ткань образования - для гистологического исследования. Это дает возможность поставить точный диагноз и определить тактику дальнейшего лечения.

Лечение: при фиброаденомах размером 2 см и более назначается хирургическое лечение. Фиброаденомы меньшего размера оставляют под наблюдением. Период наблюдения определяет врач, - как правило, это 1 раз в 6 месяцев.

Фиброаденома безопасна!

УЗИ
Маммография
Биопсия молочной железы